Freistellung

Bitte füllen Sie alle Felder des untenstehenden Formulars aus.
Es wird dann automatisch ein Befreiungsantrag für Sie erzeugt, den Sie bitte mit Ihrem Beurlaubigungsnachweis an die im Antrag stehende Adresse senden.



Angaben zur Person
Name
Vorname
Matrikelnummer
Straße, Hausnr.
PLZ, Ort
E-Mail


Antrag auf Befreiung Für welches Semester wollen Sie sich befreien lassen?
          SoSe 2012    WiSe 2012/2013


Vorraussichtliche Dauer der Abwesenheit:
           bis


Grund Praktikum
Auslandsaufenthalt in
Krankheit
Kindererziehung


Ich bitte um Erstattung des bereits an die Universität Hildesheim / HAWK gezahlten Studentenwerkbeitrags auf folgendes Konto:
Kontonr:
Kontoinhaber:

Bei folgender Bank:
Name des Kreditinstituts:
Bankleitzahl:


Leistungen des Studentenwerks Werden Sie während der Zeit Ihrer Befreiung in einem Wohnheim des Studentenwerks OstNiedersachsen wohnen?       Ja       Nein

Wird ein Kind von Ihnen während Ihrer Befreiung in einer Kita des Studentenwerks OstNiedersachsen betreut werden?       Ja       Nein


Hinweise Bitte fügen Sie diesem Antrag eine Fotokopie Ihres Beurlaubungsnachweises(z. B. Immarikulationsbescheinigung des Urlaubssemesters) bei, ohne einen Nachweis kann Ihr Antrag nicht bearbeitet werden.

Ihre Daten werden nur für den Zweck der Rückerstattung des Studentenwerkbeitrags genutzt, nicht an Dritte weitergegeben, und nach der Nutzung gelöscht.


         
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